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Avec ou sans vomissements – Réflexions personnelles 

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Dans cet article, je parlerai d’hyperphagie pour la forme de boulimie sans stratégies d’élimination (vomissement, laxatif…) et de boulimie pour la boulimie accompagnée de stratégies d’élimination. La page sur le poids et le surpoids contient des ressources et renseignements concernant l’hyperphagie (50% des personnes en surpoids au moins présentent les critères de l’hyperphagie).

Je ne peux tout de même m’empêcher d’apporter une réflexion sur cette terminologie diagnostique. La boulimie avec vomissement constitue une évolution du phénomène boulimique. Les personnes boulimiques c’est-à-dire présentant des prises compulsives de nourriture, découvrent à un moment donné que vomir permet de contrôler le poids sans se priver des crises. Ce qui, soit dit en passant correspond à une tendance anorexique. Le vomissement n’est donc à ses débuts qu’une solution à la boulimie et à la peur de prendre du poids. Mais le vomissement devient assez vite un rituel, dans certains cas de plus en plus agréable, jusqu’à devenir même le plus grand plaisir, c’est-à-dire le phénomène recherché dont la prise de nourriture n’est plus qu’une étape. Il apparaît alors que ce n’est plus de la prise de nourriture qu’on ne peut plus se passer mais du vomissement qui devient le centre du trouble. D’une boulimie initiale, on glisse vers un Syndrome du vomissement (Nardone), sorte de « compulsion vomitive » ou la prise de nourriture et le poids deviennent des éléments secondaires à la faveur du vomissement lui-même.

Pour résumer, en matière de boulimie, on a donc trois sous-groupes définis, différents mais qui peuvent également constituer les étapes de l’évolution du trouble alimentaire chez une même personne :
1) Hyperphagie : prise compulsive de nourriture.
2) Boulimie : prise compulsive de nourriture et stratégies compensatoires pour ne pas prendre de poids (tendance anorexique)
3) Syndrome du vomissement : « mutation » de la boulimie vers une compulsion du vomissement.

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Boulimie et caractéristiques fréquentes 

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Voici les carctéristiques les plus fréquentes rencontrées chez des personnes souffrant de boulimie. Ces indications se révèlent pertinentes car enrichissant l’approche de la boulimie. Quelqu'uns d ces aspects sont développés ci-dessous :

Caractéristiques cliniques fréquentes chez les patient(e)s boulimiques
- Expériences dissociatives
- Impulsivité (auto-agressivité)
- Expérience négative du corps
- Tendance addictive
- Instabilité de l’humeur
- Grande suggestibilité
- Histoire de traumatisme psychique
- Tendances addictives

w Dissociation et parties
Une des notions à aborder dans l’approche de la boulimie concerne les états dissociatifs. Les phénomènes dissociatifs sont présents chez chacun de nous : quand un refrain nous vient inconscient, lorsque l’on rêve ou lorsque l’on est absorbé par une activité par exemple. Mais au-delà d’un certain seuil, les mécanismes de l’individu mettent en place la dissociation pour échapper à une réalité. Par exemple, un enfant s’absorbera dans un film à la télé pour échapper à une scène de ménage ou de violence de ses parents. Même si les troubles alimentaires ne sont pas classés dans les troubles dissociatifs, le phénomène de dissociation y joue un grand rôle, générant ou chronicisant le trouble.

Voici un panorama des phénomènes dissociatifs (M. Phillips / Psychothérapie des états dissociatifs / Satas)

 
 

w Boulimie et comportements auto-agressifs

Au contact de personnes souffrant de boulimie, on relève fréquemment la présence simultanée de comportements auto-agressifs. Certaines études (Vanderlinden) constatent la présence dans 50% des cas de comportements auto-agressifs chez des personnes boulimiques.

Les anorexiques qui privent leur corps ou les boulimiques qui le purgent abusivement peuvent être considérées comme des personnes qui attaquent leur corps. Cet axe, entre autres, ouvre des perspectives thérapeutiques, d’autant plus que ces comportements sont peu observés ou  identifiés dans le cadre de la boulimie.

Les critères de l’auto-agression :
- La majeure partie des personnes qui s’auto-agressent ne ressent pas ou peu de douleur.
- Les auto-agressions sont liées à plusieurs émotions en même temps (à part la colère pour les coûts et la nervosité pour le grattage).
- L’auto-agression est présentée comme incontrôlable.

Les différentes fonctions de l’auto-agression (Traumatismes et troubles du comportement alimentaire / Vanderlinden / Satas)

D'autres caractéristiques seront développées.

Plutôt que de causes, on peut parler de trouble multifactoriel. Quelques éléments pouvant participer à la construction d’un trouble alimentaire tel que la boulimie :

w Régimes : dans un trouble qui alterne contrôle-perte de contrôle, il n’est pas rare de trouver un surpoids (ou évalué comme tel). Après un régime pour quelques kilos jugés de trop, apparition des crises de boulimie. Si un ou plusieurs membres de la famille ont éprouvé eux-mêmes des problèmes de poids, l’atmosphère cognitive (hypervigilance, restrictions, croyances erronées sur les régimes…) déjà en place favorise et développe le phénomène. En tant que thérapeute, j’ai d’ailleurs souvent été surpris, travaillant avec des personnes en surpoids, lorsqu’ils me présentent leur objectif. Il n’est en général pas illusoire ou irréel. La demande la plus fréquente est « Je voudrais retrouver le poids que je faisais avant mon premier régime ». On voit bien ici, que le problème identifié comme tel à posteriori, c’est … le régime.

w Une puberté précoce et inattendue (donc souvent non-anticipée par le milieu familial) peut constituer un choc important chez une adolescente. L’insatisfaction corporelle, rendue réelle par la puberté, perçue comme ingrate se mêle aux premières relations sentimentales et donc à l’exigence de plaire : conflit entre « je suis moche » et «c’est nouveau et important pour moi de plaire ». Les changements hormonaux favorisent également une certaine instabilité émotionnelle dont des phénomènes d’impulsivité que l’on retrouve dans les compulsions alimentaires. Ce cocktail de phénomène est souvent à l’origine de restrictions et d’un certain perfectionnisme, purisme, qui mèneront à court ou moyen terme au trouble alimentaire.

w L’adolescence et plus particulièrement les années collège constituent une période ou l’adolescente peut avoir à supporter des comportements extérieurs humiliants ou insultants. On retrouve assez fréquemment une baisse d’estime de soi dans cette période de la vie chez les personnes souffrant de boulimie (voire des phénomènes de phobie scolaire). C’est d’ailleurs souvent à cette époque que le régime devient un outil de renforcement de la confiance en soi, en réalité illusoire et trompeur :
- Face à ce flot de phénomènes incontrôlables, le régime devient un moyen de reprendre le contrôle sur une partie de sa vie et donc augmenter le sentiment de confiance en soi (illusion temporaire).
- Autant dans un milieu familial ayant des problèmes de poids que dans le milieu amical, l’adolescente peut trouver une satisfaction à être celle qui réussit à contrôler son poids, sorte d’héroïne.
Ce système « je manque de confiance – je fais un régime », dysfonctionnel,  peut se retrouver à différents moments de la vie (difficultés professionnelles…). La focalisation sur le poids devient un moyen magique pour prendre confiance en soi.

w Facteurs socio-culturels : les stéréotypes sociaux participent activement à la restriction alimentaire : mode, canons de beauté, milieux sportifs ou artistiques… Il est d’ailleurs intéressant de noter que les civilisations ne présentant pas ces critères ne présentent pas les mêmes proportions de troubles alimentaires. Ces stéréotypes peuvent nourrir le perfectionnisme déjà latent de personnes souffrant de boulimie.

w Anesthésie et/ou engourdissement : tout thérapeute qui se respecte ayant travaillé sur des structures obsessionnelles sait ne pas « tomber dans le panneau » de l’obsession. La focalisation sur un sujet a pour vocation principale de neutraliser d’autres problèmes qui seraient plus déstabilisants. Il ne s’agit pas ici de dire que la personne fait « exprès », mais qu’elle a mis en place une stratégie inconsciente de défense. La crise de boulimie et d’un point de vue général, le trouble alimentaire constituent souvent un anesthésiant d’affects négatifs. Plutôt que de se laisser déborder par tristesse, anxiété, colère, ennui, angoisse de séparation … une partie de la personne préfère se focaliser sur l’alimentaire (on aborde ici les phénomènes dissociatifs évoqués dans un autre paragraphe). Le moment de la crise est d’ailleurs présenté comme un moment de calme, d’engourdissement… Les émotions négatives et plus particulièrement la peur qu’elles viennent à déborder sont fréquemment un déclencheur de la crise et du trouble alimentaire. Le top dans ce domaine est la personne anorexique qui trouve le moyen, même dans un échange psychothérapeutique, de glisser systématiquement vers un problème de kilos, neutralisant ainsi ce qui pourrait la submerger (mais en même temps, interdisant l’accès au véritable problème et à sa résolution).

w Traumatismes : des études fleurissent sur la commorbidité entre traumatismes et troubles alimentaires, notamment sur l’influence d’abus sexuels. Les rares études susceptibles d’être dignes d’intérêt, ne montrent pas un rapport indiscutable de cause à effet. Mais tout choc ou traumatisme est bien sur à prendre en compte, en raison de sa charge émotionnelle mais aussi de son rapport avec la mise en place du trouble alimentaire.

A partir de ces éléments, on peut définir quelques axes pertinents d’approche de la boulimie :
- Développement de l’estime de soi
- Travail sur l’image de soi psycho-corporelle
- Remise en cause du perfectionnisme
- Travail sur l’impulsivité
- Travail sur les émotions anesthésiées (pour qu’il n’y ait plus besoin d’anesthésie)
- Travail sur les croyances (stéréotypes, restriction cognitive, régimes...)
- Compréhension du trouble (alternance contrôle-perte de contrôle, fonction et expression des émotions, …)

Une étape importante dans la résolution d’un trouble du type boulimie est la mutation cognitive qui concerne le symptôme. Tout comportement a une fonction en lui-même et est
orienté vers une intention positive. On met en place une compulsion à un moment où pour s’adapter à la réalité de ce que l’on vit, on n’a pas de meilleure solution à disposition. La
boulimie fait généralement horreur à la personne qui en souffre. Elle est donc souvent assez loin de considérer un fondement positif au phénomène.

On peut considérer l'être humain comme une boule aux multiples facettes. Ces facettes, parties existent et évoluent en inter-relation pour construire et développer une personnalité. Comme expliqué plus haut, le trouble alimentaire s'accompagne de phénomènes dissociatifs. La partie "boulimique" est dissociée des autres parties de la personnalité. C'est pour cela
qu'on entend souvent, dans le cadre des comportements alimentaires, des réflexions du type : "C'est comme si une partie de moi...", "je deviens quelqu'un d'autre"... La partie est dissociée, donc incontrôlable et inaccessible. Reconnaître une intention positive à la partie qui met en place la boulimie, c’est l’accepter, l’intégrer c’est-à-dire la réassocier. Si il n’y a plus mise à l’écart, dissociation, un dialogue devient possible. On peut alors réintroduire ou construire un dialogue interne entre les différentes parties et la construction de nouvelles solutions.

Dans de nombreux cas, la dissociation pérennise, entretient le trouble et crée la difficulté thérapeutique : on ne communique pas ou peu avec la partie concernée, possédant les solutions. Rétablir le contact avec la « partie boulimique » suffit souvent à résoudre le trouble. « Reconstruite », en contact avec sa totale intégrité, la personne trouve en elle les moyens et ressources de remettre en cause le trouble, de générer de nouvelles solutions respectant l’intention positive de départ mais adaptées au bien-être (ce que l'on nomme recadrage). L’hypnose ericksonienne est un outil privilégié de cette reconstruction et de ce changement. Le conscient en recul, on a accès à ces parties inconscientes, on peut les mobiliser et les guider en leur offrant les outils de cette restructuration interne.

Ce coffret de 4 CDs (prêt de 320 minutes) regroupe de nombreuses ressources de sophrologie, relaxation, hypnose ericksonienne et programmation neuro-linguistique consacrées au traitement de la boulimie. ces ressources ont été expérimentées en cabinet dans le traitement de ce trouble alimentaire.

De nombreux aspects de la problématique sont traités :
- Gestion du stress et de l'anxiété
- Gestion émotionnelle
- Travail et développement de la confiance en soi
- Traitement des stress et traumatismes
- Traitement de l'angoisse de séparation
- Traitement de la dépendance
- Remise en cause des schémas de pensées propres au trouble alimentaire
- Traitement de la boulimie proprement dite

Ces 8 séances permettent une remise en cause profonde des constituants du trouble et la construction de comportements nouveaux, pour plus de santé, de bien-être et de liberté. Cette approche est naturelle, non-directive et efficace.