Démarche :  
Pour chaque item, choisissez la valeur qui correspond le mieux à l’intensité du comportement.  

Les énumération qui suivent chaque item ne sont que des exemples, présents à titre indicatif.  

0 : Absent  
1 : intensité légère  
2 : intensité moyenne  
3 : intensité forte  
4 : intensité maximale  
 

	Valeur
1. HUMEUR ANXIEUSE   Ex :  Inquiétude -  Attente du pire - Appréhension (anticipation avec peur) – Irritabilité - …	de 0 à 4
2. TENSION   Ex: Sensation de tension – Fatigabilité – Impossibilité de se détendre – Réaction de sursaut – Pleurs faciles – Tremblements – Sensation d’être incapable de rester en place - …	de 0 à 4
3. PEURS   Ex : Du noir - Des gens que l’on ne connaît pas - D’être abandonné seul – De gros animaux – De la circulation – De la foule - …	de 0 à 4
4. INSOMNIE   Ex : Difficultés d’endormissement – Sommeil interrompu – Sommeil nonn satisfaisant avec fatigue au réveil – Rêves pénibles – Cauchemars – Terreurs nocturnes - …	de 0 à 4
5. FONCTIONS INTELLECTUELLES   Ex : Difficultés de concentration – Mauvaise mémoire - …	de 0 à 4
6. HUMEUR DEPRESSIVE   Ex : Perte des intérêts – Ne prend plus plaisir à ses passe-temps – Dépression – Insomnie du matin – Variation d’humeur dans la journée - …	de 0 à 4
7 . SYMPTOMES SOMATIQUES GENERAUX (MUSCULAIRES)   Ex : Douleurs et courbatures musculaires – Raideurs musculaires – Sursauts musculaires – Secousses cloniques – Grincement des dents – Voix mal assurée - …	de 0 à 4
8. SYMPTOMES SOMATIQUES GENERAUX (SENSORIELS)   Ex : Tintements d’oreille - Vision brouillée - Bouffées de chaleur ou de froid – Sensations de faiblesse – Sensations de picotement - …	de 0 à 4
9. SYMPTOMES CARDIO-VASCULAIRES   Ex : Tachycardie – Palpitations – Douleurs dans la poitrine – Battements des vaisseaux – Sensations syncopales – Extra-systole - …	de 0 à 4
10. SYMPTOMES RESPIRATOIRES   Ex : Poids sur la poitrine ou sensation de constriction – Sensation d’étouffement – Soupirs – Dyspnée - …	de 0 à 4
11. SYMPTOMES GASTRO-INTESTINAUX   Ex : Difficultés pour avaler – Vents – Dyspepsie (inconfort digestif : douleur, sensations de brûlure,  ballonnement,  pyrosis,  nausées,  vomissements, creux à l’estomac, …) – Borborygmes – Diarrhée – Perte de poids – constipation -	de 0 à 4
12. SYMPTOMES GENITO-URINAIRES    Ex : Mictions fréquentes - Urgences de la miction - Aménorrhée – Ménorragies – impuissance – frigidité – pathologies sexuelles – …	de 0 à 4
13. SYMPTOMES DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME    Ex : Bouche sèche – Accès de rougeur – Pâleur – Tendance à la sudation – Vertiges – Déphalées de tension – Horripilation - …	de 0 à 4
Faîtes le total de vos points, puis divisez par 13
Niveau de stress :  - entre 0 et 1 : phase d’alarme  - entre 1 et 3 : phase de résistance - supérieur à 3 : phase d’épuisement

 
 

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